(越來越“聰明”的醫(yī)保讓參保人員可以少跑腿)

　　近日，住在寧波女兒家的李阿姨，來到李惠利醫(yī)院東部院區(qū)就診，將李阿姨的社?？ú迦脶t(yī)生工作臺(tái)并輸入接診信息后，系統(tǒng)右下角立刻彈出了李阿姨的高血壓病史以及健康特征的提醒，根據(jù)這些特征提示和李阿姨的自述病情，接診的趙醫(yī)生做出了細(xì)致的診療。診療結(jié)束后，趙醫(yī)生在醫(yī)生工作站直接結(jié)算了李阿姨的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)處方單上的提示，李阿姨去取藥窗口拿了藥，就完成了整個(gè)就醫(yī)結(jié)算過程。

　　在李阿姨就診的同一時(shí)段，海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室內(nèi)，隨著醫(yī)生王暉診斷結(jié)束，一份外配處方單便在市民陳曉的手機(jī)上“跳”了出來，和處方一起出現(xiàn)在陳曉手機(jī)屏幕上的，還有這張藥方上藥品在附近藥店的價(jià)格、庫(kù)存情況以及藥店的位置。

　　指尖繳費(fèi)、網(wǎng)上掛號(hào)，使用社?？▽?shí)現(xiàn)診間社?？ń鹑谫~戶實(shí)時(shí)代扣，線上醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的結(jié)算支付，這些利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)所實(shí)現(xiàn)的便捷就醫(yī)場(chǎng)景，如今正在寧波醫(yī)院中鋪開。參加過這種方式就醫(yī)、結(jié)算的市民朋友的感受，從起初的“弄不明白、不會(huì)操作”，變成了現(xiàn)在的“操作熟練，直呼方便”。

　　在可預(yù)見的將來，市民更是可以通過社?？ê豌y行第三方賬戶的綁定，領(lǐng)取電子社?？ǎ⒍S碼就能支付醫(yī)保和自費(fèi)的金額，拿著手機(jī)就可以在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。這一系列更新的技術(shù)，讓寧波的市民在醫(yī)院看病時(shí)，有了一絲“置身未來”的感覺。

　　(社保經(jīng)辦服務(wù)不斷延伸到基層，實(shí)現(xiàn)“就近辦”)

　　繳費(fèi)、報(bào)銷 走向“一指搞定”

　　日前，通過“寧波人社(醫(yī)保通)”APP，在鄞州區(qū)一家外貿(mào)企業(yè)上班的市民王萍萍給自家孩子續(xù)上了醫(yī)保，“不但這樣，余姚老家的老爸老媽和老外婆的醫(yī)保，我也都幫他們?cè)谑謾C(jī)上續(xù)保繳費(fèi)了!”

　　“在這個(gè)APP上，替老媽預(yù)約過體檢，把歷年賬戶里的錢劃到家庭共濟(jì)網(wǎng)上給孩子看病用，里頭還能清清楚楚找到幾年前配到的，對(duì)我特有效的抗敏藥究竟是哪種。”王萍萍這樣告訴記者。

　　從現(xiàn)金繳費(fèi)到社保卡代扣再到通過“寧波醫(yī)保通”進(jìn)行手機(jī)端繳費(fèi)，王萍萍可謂是這幾年醫(yī)保繳費(fèi)手段變化的見證者。盡管坦言不喜歡裝太多APP占用時(shí)間和注意力，但王萍萍說，對(duì)于“寧波人社(醫(yī)保通)”，她已經(jīng)成為“死忠粉”。

　　記者了解到，2016年10月上線的“寧波人社(醫(yī)保通)”APP，是“智慧醫(yī)保”平臺(tái)面向廣大參保人員的重要服務(wù)平臺(tái)。完成社?？ㄉ矸輰?shí)名認(rèn)證后，參保人員就可以通過APP即時(shí)接收就醫(yī)購(gòu)藥提醒，隨時(shí)監(jiān)控賬戶信息，降低社保卡被盜刷風(fēng)險(xiǎn);可以建立歷年賬戶家庭共濟(jì)網(wǎng)，劃進(jìn)劃出共濟(jì)賬戶資金;還可以實(shí)時(shí)掌握個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)信息和就診檔案詳情;隨時(shí)查詢個(gè)人的醫(yī)保參保繳費(fèi)信息，了解單位繳費(fèi)情況;便捷查詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、材料項(xiàng)目等詳細(xì)信息;獲取最新醫(yī)保政策，了解最新辦事指南，方便各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理。同時(shí)，APP也具有智能提醒功能，對(duì)參保人員在某一段時(shí)間內(nèi)頻繁就醫(yī)或用藥量超過常規(guī)水平等情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)提醒參保群眾合理、合規(guī)進(jìn)行就醫(yī)購(gòu)藥。“如今，看病扣費(fèi)對(duì)于我，再也不是一筆算不清楚的賬了!”

　　繳費(fèi)方便了，在一些特殊情況下會(huì)出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，流程也正在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推進(jìn)下不斷簡(jiǎn)化。寧波市社保局 費(fèi)用審核處處長(zhǎng)邵燕芬告訴記者，通過數(shù)據(jù)的整合和權(quán)限的下放，如今，很多零星報(bào)銷業(yè)務(wù)已可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級(jí)辦理，數(shù)據(jù)的交互對(duì)接代替了群眾的跑腿。不久后的將來，身在外地的參保人員還可以通過在“醫(yī)保通”APP端上傳相關(guān)材料，來完成報(bào)銷的預(yù)審核，從而一次辦結(jié)報(bào)銷業(yè)務(wù)。與此同時(shí)，網(wǎng)上辦事大廳、醫(yī)保短信服務(wù)、窗口少填單業(yè)務(wù)等舉措不斷推出，居民醫(yī)保申報(bào)、醫(yī)保病歷申領(lǐng)等業(yè)務(wù)也通過數(shù)據(jù)整合，逐步向街道社區(qū)延伸，讓參保人員感受到越來越多的便捷。

　　(新的稽查模式正讓醫(yī)保監(jiān)管顯得更加便利和“聰明”)

　　“一卡走全國(guó)” 已近在眼前

　　今年7月24日，事先辦理了異地就醫(yī)備案的寧波立華制藥退休職工裘女士在北京醫(yī)院住院后出院了。這一次的就診和以往不一樣，她不用再揣著一堆單據(jù)回寧波報(bào)銷結(jié)算。出院時(shí)，用自己的社?？?，裘女士完成9933元醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。她也同時(shí)成為首例成功實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的寧波參保人。而在此前的兩天，跟著女兒生活在寧波的貴州貴陽市退休職工湯先生，在北侖區(qū)人民醫(yī)院完成治療辦理了出院手續(xù)，湯先生整個(gè)住院診療過程中產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用15253.29元，由于他早早辦理了長(zhǎng)期異地居住就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)?；鹩涃~的12450.53元便由北侖區(qū)人民醫(yī)院與寧波市社保局結(jié)算，再由寧波市社保局通過全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)和湯先生參保所在的貴州貴陽市的結(jié)算。刷完自己的社?？ǎ瑴壬盏搅酸t(yī)院退回的197.20元預(yù)付款退款，“以往，這1萬5千多塊錢可都得我自己全額付給醫(yī)院，然后回貴陽時(shí)去申請(qǐng)零星報(bào)銷，不但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還不能漏了這樣那樣的材料清單?，F(xiàn)在這政策，真是太方便了!”成為首位在寧波實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的外地參保人員，湯先生為寧波建成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算這項(xiàng)“總理工程”連連點(diǎn)贊。

　　記者了解到，裘女士和湯先生的異地就醫(yī)費(fèi)用成功結(jié)算，也代表著寧波成功實(shí)現(xiàn)雙向跨省異地住院直接結(jié)算。

　　如今，像裘女士和湯先生這樣能夠享受到醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算的參保人員正越來越多。今年8月底，人社部下發(fā)《異地就醫(yī)結(jié)算備案管理工作通知》后，寧波市人社局迅速調(diào)整異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診相關(guān)政策，在浙江省各地市第一個(gè)印發(fā)了《調(diào)整異地就醫(yī)備案辦法的通知》，并貫徹落實(shí)到各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口和12333咨詢中心。這一便民舉措的迅速落地，不但摘取了浙江省“冠軍”，也“跑”在了全國(guó)前列。

　　同時(shí)，據(jù)記者了解，目前，寧波市已將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中異地安置退休人員、常駐外地工作人員、異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診人員等全部納入跨省異地就醫(yī)備案范圍。至9月上旬，寧波全市已完成異地就醫(yī)備案47340人，超過浙江省異地備案總?cè)藬?shù)的一半，遠(yuǎn)超省內(nèi)其他地市。

　　從首例成功刷卡的7月22日至10月31日的三個(gè)多月時(shí)間里，寧波市的參保人員中已有890人次在上海、北京、廣東等省市住院就醫(yī)刷社?？ㄖ苯咏Y(jié)算成功，發(fā)生費(fèi)用2406萬元;160人次外省參保人在寧波市醫(yī)院直接結(jié)算成功，發(fā)生費(fèi)用261萬元;雙向結(jié)算人次成功案例處于浙江省各地市第一。

　　在實(shí)現(xiàn)市內(nèi)和省內(nèi)就醫(yī)“一卡通”、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的背后，是多年來寧波社保部門推進(jìn)“讓百萬參保人就醫(yī)更便捷”愿望的一步一個(gè)腳印。象山居民李翠娣是個(gè)老病號(hào)，回顧當(dāng)年，她還有著依稀的印象，那時(shí)從縣里到寧波來看個(gè)病，兜里得揣上不少錢。因?yàn)?，醫(yī)療費(fèi)用得回去后才能對(duì)著單子報(bào)銷，如果丟了單子，自個(gè)還得“賠”進(jìn)去不少。

　　正是為了解決像李翠娣這樣的許多參保人的“不方便”，寧波社保部門的工作人員開始了一步步的努力：通過對(duì)積累多年的大數(shù)據(jù)的反復(fù)梳理，寧波將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、離休人員等數(shù)據(jù)全部集中到市級(jí)醫(yī)保支付系統(tǒng)，醫(yī)保政策、醫(yī)保實(shí)時(shí)交易計(jì)算規(guī)則和架構(gòu)、醫(yī)保藥品和服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保待遇結(jié)算辦法等政策全市統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)“同城同待遇”打好了政策基礎(chǔ)。2011年，寧波在浙江省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)全大市異地就醫(yī)結(jié)算一卡通，數(shù)百萬參保人員可以“一卡走全城”持卡就醫(yī)。2015年起，寧波又在全省范圍內(nèi)率先完成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的市級(jí)集中。

　　也正是這一步步走來的堅(jiān)實(shí)腳印，為寧波在跨省就醫(yī)結(jié)算的先行先試，鑄就了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　“智慧醫(yī)保” 守牢百姓救命錢

　　越來越廣的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)，逐步推進(jìn)的社保體系，持續(xù)不斷的擴(kuò)面步伐，過去幾年間，寧波市的全民醫(yī)保體系建設(shè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到720萬人。隨著醫(yī)療消費(fèi)的一步步釋放，醫(yī)保欺詐和過度醫(yī)療行為也常常發(fā)生，醫(yī)?；鹬Ц睹媾R較大壓力，傳統(tǒng)的以人工、事后為主的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式已不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。

　　“方便和安全，兩手都要抓。”寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局技術(shù)保障處處長(zhǎng)俞亞東說，“醫(yī)保監(jiān)管直接關(guān)系著百姓的救命錢，再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。”

　　從2013年起，寧波社保部門開始探索利用互聯(lián)網(wǎng)手段管好參保人員的“救命錢”。通過對(duì)15年來積累的醫(yī)保實(shí)時(shí)交易結(jié)算大數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的挖掘、利用，寧波社保部門發(fā)揮信息化在醫(yī)保治理、醫(yī)保服務(wù)中的作用，完成了陽光醫(yī)保平臺(tái)(2015年改名為“智慧醫(yī)保”監(jiān)管平臺(tái))建設(shè)。智慧醫(yī)保平臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要體現(xiàn)在智能提醒、智能審核、智能稽查，利用大數(shù)據(jù)事前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工作站推送個(gè)人健康特征、就醫(yī)配藥情況的信息;事后利用醫(yī)保規(guī)則庫(kù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行智能審核，并根據(jù)不同場(chǎng)景，建立不同分析模型，篩選違規(guī)就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療服務(wù)的疑點(diǎn)，精準(zhǔn)定位，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人實(shí)行智能稽查，有效提升了醫(yī)保監(jiān)管水平和工作效率。

　　“有了智能提醒系統(tǒng)，每一支開處方的筆后面都有了一雙‘眼睛’。”時(shí)任浙江省委組織部常務(wù)副部長(zhǎng)、省人社廳廳長(zhǎng)吳順江在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)觀摩寧波醫(yī)保智能提醒系統(tǒng)后這樣說。智能提醒系統(tǒng)使醫(yī)保監(jiān)管從過去的事后管理變成了事前提醒，從而有效規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，避免了超量開藥、錯(cuò)誤用藥、重復(fù)開藥等常見問題，實(shí)現(xiàn)了合理檢查、合理用藥，降低了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生被扣款的風(fēng)險(xiǎn)，也在很大程度上減緩了病人為了多開藥而與醫(yī)生產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。

　　記者了解到，寧波市社保管理部門推行的這套系統(tǒng)中的智能提醒，得到了參保人員和診療人員的一致點(diǎn)贊。參保居民蘇迪告訴記者，他的孩子有哮喘，用藥時(shí)有不少禁忌，可是，由于自己兩口子工作繁忙，帶孩子經(jīng)常是奶奶外婆輪著上，孩子就醫(yī)時(shí)健康檔案、用藥情況、近期就診記錄的推送提醒，就讓他吃了定心丸，不用擔(dān)心老人漏記用藥禁忌。寧波市第一醫(yī)院的勵(lì)醫(yī)生也對(duì)記者說：“智能提醒不僅沒有干擾我的診療，還能幫我把關(guān)，提供相關(guān)知識(shí)和醫(yī)保信息，起到了預(yù)防違規(guī)的作用。和以前的事后處罰相比，有了事前提醒，開起處方來我們醫(yī)生心里也更有底了。”

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2015年1月至2017年9月，寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)已累計(jì)向1281家兩定機(jī)構(gòu)的29421個(gè)工作站發(fā)送各類智能提醒信息1.11億條(其中處方相關(guān)2868萬條)，經(jīng)提示后醫(yī)生(藥師)接受并調(diào)整處方589.6萬次，涉及醫(yī)?；?.34億元，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用。

　　如今，隨著互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保系統(tǒng)的進(jìn)一步推進(jìn)，就在剛剛過去的這個(gè)周末，寧波市的參保人員可以開始擁抱更為便捷的就醫(yī)場(chǎng)景。目前，在我市部分醫(yī)院，已可以通過“寧波人社(醫(yī)保通)”移動(dòng)端為主要載體，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)端的醫(yī)保支付。據(jù)社保部門有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前國(guó)內(nèi)還沒有一個(gè)城市真正意義上實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保支付，寧波，將在這一領(lǐng)域再開互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保結(jié)合之先河。