新冠疫情對于全國醫(yī)療體系而言，是一次“大考”。不管是醫(yī)療物資的供應(yīng)儲備，還是應(yīng)急醫(yī)療的病患承載，都需要充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，而各級政府也一次次在防疫指導(dǎo)工作中提及醫(yī)聯(lián)體的作用。

        2017年4月13日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》正式出臺。文件提出醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標：2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點。到2020年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

        2019年5月，國家發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的通知》、《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，文件明確到2019年底，100個試點城市全面啟動城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局與管理；到2020年底，100個試點城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局且取得明顯成效，在500個縣(含縣級市、市轄區(qū))初步建成新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將會促進區(qū)域信息化產(chǎn)品市場的進一步發(fā)展。 

        由此可見，今年是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的交答卷時期。而此次新冠疫情，則是對全國各大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效考核。


醫(yī)聯(lián)體的組織模式

        醫(yī)聯(lián)體是大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作建立的醫(yī)療聯(lián)合體。其下共有四種組織模式。

        一是醫(yī)聯(lián)體，是城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源。

        二是醫(yī)共體，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。重點探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。 

        三是?？坡?lián)盟，指醫(yī)療機構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。

        四是遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。


醫(yī)聯(lián)體在疫情期間的表現(xiàn)

        浙江省在2017年9月開始11個縣（市、區(qū)）縣域醫(yī)共體建設(shè)試點。截止目前，全省已有70個縣（市、區(qū)）將208家縣級醫(yī)院與1063家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建為161個醫(yī)聯(lián)體。

        正因為有了前期縣域醫(yī)共體的鋪墊，面對這次疫情，基層醫(yī)院才能顯得不慌亂。溫州是浙江感染人數(shù)最多的城市，其轄內(nèi)小縣城瑞安，僅有瑞安市人民醫(yī)院唯一一家新冠肺炎診治定點醫(yī)院，其防疫抗疫工作十分嚴峻。

        期間瑞安市人民醫(yī)院和下轄的20家醫(yī)聯(lián)體分院形成上下合力，分院承擔(dān)大量病例初篩工作，患者一經(jīng)診斷為疑似病例，便安排專用救護車將其轉(zhuǎn)送到總院隔離治療。在總院病床位緊張的時候，分院則提供大量隔離病房；總院人手不足時，分院便抽調(diào)人手進行支援。三月初，瑞安市將疫情有效控制，而在疫情較為嚴峻的二月，瑞安作為也以高治愈率得到各級政府的充分肯定。

 

        疫情期間，減少門診人流量，避免交叉感染是防疫工作中的重要部分，上海徐匯醫(yī)院開通“新冠工作室”云醫(yī)院，通過在線視頻會診，有效限制門診人流，科學(xué)排查患者。徐匯云醫(yī)院還和上海600多家藥房簽約。如果患者享有上海醫(yī)保，可以直接使用醫(yī)保卡到自己選擇的藥房消費拿藥。 

        上海徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體于2016年4月14日成立，成員包括一級醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，二甲醫(yī)院徐匯醫(yī)院，以及徐家匯等5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。一級成員中山醫(yī)院承擔(dān)新冠病人的收治工作，二級成員徐匯醫(yī)院，主要承擔(dān)日常診療和“醫(yī)聯(lián)體”排查發(fā)熱患者的留觀隔離工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下基層排查居家患者，部分三級醫(yī)院專家下沉社區(qū)，協(xié)助基層防疫。醫(yī)聯(lián)體的分級診療實現(xiàn)了醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度，互幫互助。截止目前，徐匯區(qū)累計確診18人，治愈17人，防疫工作成效明顯。


醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不足

        不可否認，醫(yī)聯(lián)體在新冠疫情期間發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢。但這種醫(yī)聯(lián)體是處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”下的應(yīng)對機制，并不能客觀反映國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的完善程度。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點，一是形成統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體管理機制，二是醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，三是推進基層醫(yī)療信息化及其配套建設(shè)。 
目前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點仍存在較大阻力。

        1.醫(yī)聯(lián)體需要打破行政管理架構(gòu)的約束，才能開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合。而這需要嚴謹?shù)尼t(yī)療管理制度上下協(xié)調(diào)，以及院際通暢的分級診療制度作為有效保障。區(qū)域內(nèi)醫(yī)院主管部門多，利益主體多樣化，既有格局很難打破。牽涉到人事、編制、收入分配等多方面的利益，醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院很難形成強有力的管理體制。
目前的醫(yī)療體制限制了各級醫(yī)院不得不遵照市場規(guī)律開展運營和合作。也就是說，門診仍然是三級醫(yī)院的主業(yè)務(wù)量，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動力。從提供醫(yī)療服務(wù)的能力來說，三級醫(yī)院遠遠高于基層醫(yī)院，大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)并沒有減弱。

        醫(yī)聯(lián)體的有效也與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算支持政策直接相關(guān)，不同級別醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的差距不明顯、醫(yī)保報銷比例差別不大、轉(zhuǎn)到社區(qū)的基本藥物下不來等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級醫(yī)院就診，對約束居民分級就醫(yī)的作用還不明顯。 
 
        2. 三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層社區(qū)服務(wù)站是本次疫情加強基層防控的關(guān)鍵舉措。但另一方面也反映了我國目前醫(yī)療資源較多集中在公立大型醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)療資源分配不均衡。

 

        基層醫(yī)院硬件、技術(shù)落后，難以引進人才、留住人才?；鶎尤藛T在技能提升、晉升、個人收入等各方面均無法與縣、市級醫(yī)院比擬。浙江是國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“先行者”，但2019年，縉云基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生招聘，因報名人數(shù)不足核減6個崗位；麗水市直醫(yī)療單位計劃招聘205名衛(wèi)技人員，實際僅招聘113名，核減比例超過40%?；鶎俞t(yī)院的人員流失每年也居高不下。 

        3.醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，但區(qū)域信息化建設(shè)水平往往與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平直接相關(guān)，由于缺乏足夠和穩(wěn)定的資金投入，縣域醫(yī)院信息化建設(shè)難以開展。信息化平臺的搭建需要引進設(shè)備，并且需要專業(yè)管理人員，這些都需要大量的資金投入，而醫(yī)院信息化建設(shè)的資金除了政府的財政支持，其余大部分來自于醫(yī)院自籌。根據(jù)中國疾病防控中心慢病中心周永耕教授2019年對全國1121家不同地區(qū)縣級醫(yī)院的抽樣調(diào)查，目前有79.8%的縣級醫(yī)院配備有信息科，有54.4%的縣級醫(yī)院基本實現(xiàn)了院內(nèi)全部信息系統(tǒng)之間的協(xié)同，但僅有13.8%的醫(yī)院完成了大數(shù)據(jù)中心/臨床科研數(shù)據(jù)中心的建設(shè)。全國基層醫(yī)院信息化建設(shè)程度仍待提高。

  
 

        值得留意的是，此次疫情可謂是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一次大考，不完善的醫(yī)聯(lián)體機制，在疫情中發(fā)揮出奇效，加上今年是全國醫(yī)聯(lián)體的交答卷節(jié)點，政府對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必定十分重視，今年必定是個深化醫(yī)改的攻堅年。