隨著美國(guó)支付方控費(fèi)壓力的增強(qiáng)，醫(yī)療零售化的趨勢(shì)日益增強(qiáng)。醫(yī)療零售化主要是滿足三點(diǎn)：在高免賠保險(xiǎn)下用戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感，保險(xiǎn)公司希望用更便宜的醫(yī)療服務(wù)替代急診室等昂貴服務(wù)，以及價(jià)值醫(yī)療下的醫(yī)院的院內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)化到院外。

　　不過(guò)，雖然零售醫(yī)療確實(shí)在服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的有限下降，但卻在另一個(gè)方面帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，不僅會(huì)減弱控費(fèi)的效果，更關(guān)鍵的是對(duì)病人造成了可能的損害。

　　根據(jù)醫(yī)學(xué)雜志《JAMA Internal Medicine》最新的一項(xiàng)調(diào)研顯示，美國(guó)主要的醫(yī)療零售化產(chǎn)物——應(yīng)急醫(yī)療中心(Urgent care)在抗生素的濫用上遠(yuǎn)超普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)急醫(yī)療中心的門診抗生素使用率是普通醫(yī)療門診的5倍多，是急診室的3倍，與快速診所基本持平。而在這其中，不適當(dāng)?shù)目股厥褂寐室彩菓?yīng)急醫(yī)療中心最高，是普通門診的將近3倍，急診室的將近2倍和快速診所的3倍。

　　值得注意的是，同樣為醫(yī)療零售化的產(chǎn)物，快速診所的不適當(dāng)?shù)目股厥褂寐室h(yuǎn)比應(yīng)急醫(yī)療中心低。其中主要的原因是快速診所覆蓋的疾病種類要少很多，比如CVS的分鐘診所只看15種疾病，這限制了其亂開抗生素的可能性。同時(shí)，由于快速診所的市場(chǎng)更集中，大型連鎖機(jī)構(gòu)對(duì)抗生素的使用管理更為嚴(yán)格。

　　這項(xiàng)調(diào)研是美國(guó)疾控中心(CDC)和著名的調(diào)研機(jī)構(gòu)Pew research共同發(fā)起的，從2014年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠數(shù)據(jù)中調(diào)取了1.56億份的門診檔案，所有的用戶全部是團(tuán)險(xiǎn)用戶，不存在逆選擇問(wèn)題。

　　無(wú)獨(dú)有偶，在2015年的蘭德公司的一份調(diào)研報(bào)告中顯示，雖然遠(yuǎn)程問(wèn)診的處方開具比例在線下和線上是一致的，但遠(yuǎn)程問(wèn)診使用抗生素的比例并不比線下的診斷低。線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫(yī)生對(duì)病人的情況不是特別了解。這組調(diào)查的樣本來(lái)自1725個(gè)使用Teladoc的病人和64099個(gè)在線下的病人對(duì)比。在廣泛使用廣譜抗生素的情況下，遠(yuǎn)程問(wèn)診很容易導(dǎo)致藥物的濫用，反倒可能會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用。這是因?yàn)樵卺槍?duì)某些特定疾病的時(shí)候，廣譜沒(méi)有窄譜有針對(duì)性，這導(dǎo)致用戶使用更多劑量的藥物。

　　因此，在醫(yī)療服務(wù)的可及性增強(qiáng)之后，服務(wù)的濫用是不可避免的問(wèn)題，這在JAMA的調(diào)研報(bào)告中也得到了印證。很多病人的癥狀很輕微，但由于可及性得到了提升，他們會(huì)將這類門診作為獲取處方藥的一種手段，直接就要求醫(yī)生開具抗生素。如果醫(yī)生不能滿足他們的需求，他們就會(huì)進(jìn)行投訴，或者直接在類似Yelp這類點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站評(píng)論，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響。這也是醫(yī)療零售化帶來(lái)的主要的不良后果之一。

　　在Health Affairs于2017年根據(jù)30萬(wàn)份遠(yuǎn)程問(wèn)診的商保理賠數(shù)據(jù)所進(jìn)行的分析中也得出了類似的結(jié)論。Health Affairs發(fā)現(xiàn)只有12%的病人是使用遠(yuǎn)程來(lái)替代原先的線下門診，高達(dá)88%的用戶是新增的需求，即這些需求是因?yàn)榭杉靶蕴岣咧笏略龅摹＿@與應(yīng)急醫(yī)療中心遇到的問(wèn)題是一致的。

　　醫(yī)療零售化最大的問(wèn)題是醫(yī)患關(guān)系陌生導(dǎo)致的。由于不能像家庭醫(yī)生那樣，病人和醫(yī)生之間完全陌生，這導(dǎo)致醫(yī)生不能很好的了解病人，這推動(dòng)了他們使用抗生素的意愿。同時(shí)，由于病人對(duì)醫(yī)生不熟悉，也很難接受醫(yī)生不使用抗生素治療的建議。雖然應(yīng)急醫(yī)療中心有助于控費(fèi)和提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，但這導(dǎo)致其成為抗生素獲取的重要途徑，并不利于病人的健康，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也對(duì)應(yīng)急醫(yī)療中心的發(fā)展會(huì)形成一定的損害。這是因?yàn)閮r(jià)值醫(yī)療實(shí)施之后，支付方和醫(yī)院更需要院外的服務(wù)來(lái)提升病人的治療效果。如果應(yīng)急醫(yī)療中心這一主要的院外服務(wù)不能真正有效控制并提升院外服務(wù)的實(shí)際效果，醫(yī)院和支付方對(duì)其的壓力就會(huì)逐漸增強(qiáng)，應(yīng)急醫(yī)療中心自身也很難在像之前那樣進(jìn)行大規(guī)模的擴(kuò)張。

　　面對(duì)抗生素濫用的風(fēng)險(xiǎn)，僅僅依靠行業(yè)自律和醫(yī)生的勸說(shuō)是不夠的，核心還是依靠支付方對(duì)相關(guān)需求的引導(dǎo)。支付方可能會(huì)基于臨床路徑來(lái)修訂支付規(guī)則并在理賠的過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)格的審核。

　　從中國(guó)市場(chǎng)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的可及性一向很強(qiáng)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就是用戶獲取處方藥的直接通道。隨著強(qiáng)基層的發(fā)展，基層藥品目錄擴(kuò)容，用戶可以更容易獲取類似各類藥物，這也會(huì)讓病人暴露在更多的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)中。而遠(yuǎn)程問(wèn)診雖然在中國(guó)的發(fā)展還比較緩慢，但同樣也會(huì)造成同樣的風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，醫(yī)療零售化一方面確實(shí)帶來(lái)了可及性的提升，但另一方面卻引發(fā)了藥物的濫用，這需要政府、支付方和服務(wù)方共同努力去革除其自身的弊端。