12月7日，昆明市人社局就《昆明市醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法(試行)》(征求意見稿)(以下簡稱：意見稿)舉行聽證。這是云南省首個地方性醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法文本。意見稿提出：禁止醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及工作人員允許參保人使用社?？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;違者將由社保行政部門依照《中華人民共和國保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)，予以嚴(yán)肅處理。

　　聽證

　　采納聽證代表提出的多條建議

　　圍繞意見稿，20名聽證代表共發(fā)表了70條意見和建議。經(jīng)聽證委員會合議總結(jié)后一致認(rèn)為，該辦法符合法律法規(guī)，結(jié)合昆明醫(yī)保工作實際，整合了目前醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)文件、規(guī)定，針對性、操作性較強;采納聽證代表提出的以下意見建議：“將禁止行為與法律責(zé)任有關(guān)條款進行整合”;“增加部分內(nèi)容”，如：對參保單位、參保人的責(zé)任描述，對舉報人的獎勵、回復(fù)和保密，政策宣傳、信息公開、信息查詢和信息安全描述;刪除第29條中“暫停社保卡使用3個月”的內(nèi)容。

　　市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管實際操作中已存在和可能遇到的各種具體情況，市人社局、市醫(yī)保中心將會同財政、地稅、發(fā)改、審計、公安等部門，組成醫(yī)保監(jiān)督委員會，明確職責(zé)、聯(lián)合解決疑難問題，共同做好監(jiān)管工作。

　　規(guī)定

　　嚴(yán)禁使用社保卡在藥店買日用品

　　意見稿提出，嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及工作人員實施騙取基本醫(yī)?；鹬С龌蛟斐苫饟p失的行為，主要包括以下幾種情形：

　　1、非參保人冒用參保人名義或參保人冒用他人名義就醫(yī);

　　2、使用基本醫(yī)?；鹬Ц斗菂⒈Ｈ说尼t(yī)療費用，或參保人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費的醫(yī)療費用;

　　3、偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細(xì)騙取基本醫(yī)保基金支出;

　　4、辦理虛假住院或虛記醫(yī)療費用;

　　5、不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或向參保人提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);

　　6、使用醫(yī)保卡套取現(xiàn)金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品;

　　7、將基本醫(yī)保費用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人使用;

　　8、違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用;

　　9、其他騙支或造成基金損失的行為。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)以上違規(guī)情況，應(yīng)及時查明，必要時可組織專家進行論證，對存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，并提出限期整改意見。

　　管理

　　違規(guī)醫(yī)療費用不得用醫(yī)保支付

　　意見稿強調(diào)，對違反基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，不得由基金支付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法、違規(guī)行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應(yīng)將線索和證據(jù)移交社保行政部門及相關(guān)部門依法處理。

　　社保行政部門依法調(diào)查處理相關(guān)違法、違規(guī)行為，對事實清楚、證據(jù)確鑿的違法行為應(yīng)依法進行處理處罰，涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪的，及時移交公安機關(guān)依法處理。同時，社保行政部門對基本醫(yī)?；饘嵤┒讲檫^程中，被檢查者應(yīng)予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關(guān)材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或阻礙實施督查的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

　　★法律責(zé)任

　　醫(yī)院藥店 “騙保”情節(jié)嚴(yán)重 將取消醫(yī)保定點資格

　　對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的違法、違規(guī)行為，意見稿特別提出：騙取或協(xié)助他人騙支基金，給基金造成損失的，須依法承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，將依法追究其刑事責(zé)任。

　　對于定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，若發(fā)生編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷，偽造財務(wù)票據(jù)或憑證，收集參保人社?？?、虛構(gòu)報銷資料套取醫(yī)?；鹪斐蓳p失等情況，市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受社保行政部門委托，責(zé)令其退回已由基金支付的相關(guān)醫(yī)療費用并責(zé)令整改，處違規(guī)金額2-5倍罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，2年內(nèi)不受理其定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請。

　　上述處理處罰標(biāo)準(zhǔn)，還適用于違反醫(yī)?；鹨?guī)定的定點零售藥店。意見稿羅列了定點零售藥店及從業(yè)人員經(jīng)常出現(xiàn)的違法、違規(guī)行為：弄虛作假，造成基本醫(yī)保基金損失;私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或?qū)⒎嵌c機構(gòu)費用納入醫(yī)保結(jié)算;為參保人套取個人賬戶現(xiàn)金等。

　　意見稿明確：因嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定被終止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，其法人代表將被列入昆明市定點資格準(zhǔn)入黑名單，責(zé)任人員將受到相關(guān)部門通報，并由昆明市人社行政部門向社會公布;定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店責(zé)任人及相關(guān)工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)保法律法規(guī)、構(gòu)成犯罪的，由社保行政部門移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

　　參保人

　　偽造或冒用他人社?？ǐ@取醫(yī)保待遇最高罰10萬元

　　若參保人發(fā)生以下違規(guī)違法行為，將被處以10萬元以內(nèi)罰款，并責(zé)令其退回已由醫(yī)?；鹬Ц兜南嚓P(guān)醫(yī)保費用。若費用無法收回，由醫(yī)保行政部門移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

　　1、將本人社?？ń杞o他人獲取醫(yī)保待遇;

　　2、偽造或冒用他人社?？ǐ@取醫(yī)保待遇;

　　3、隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)保待遇;

　　4、冒用他人信息參加醫(yī)保;

　　5、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨椤?/p>