時間是明年初，電子病歷上陣并受實時監(jiān)控，開大處方將無法遮掩

　　今后就診，醫(yī)生那難懂的“天書”將變成清爽、一目了然的電子病歷，并且，在南京任何一家醫(yī)院看病，隨時可以調(diào)出歷次病情記錄;敲擊鍵盤就能查看個人病歷……在昨天全省電子病歷開發(fā)應用經(jīng)驗交流會上，這些信息受到關(guān)注。

　　東南大學附屬中大醫(yī)院是江蘇省唯一的衛(wèi)生部“雙試點”(即衛(wèi)生部數(shù)字化醫(yī)院試點示范醫(yī)院、衛(wèi)生部電子病歷指定試點醫(yī)院)醫(yī)院，記者在實地探訪發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生信息化建設(shè)是推進新醫(yī)改的重要一環(huán)，建立居民健康檔案和電子病歷，實現(xiàn)遠程會診和區(qū)域衛(wèi)生信息化是其中幾個關(guān)鍵點。但由于各種各樣的原因，像中大醫(yī)院這樣的電子病歷“先行者”仍然只是“信息孤島”。記者了解到，南京已經(jīng)選擇了6家醫(yī)院試點推行就醫(yī)“一卡通”。

　　□通訊員 程守勤 吳葉青 快報記者 安瑩

　　樣本

　　電子病歷取代“天書”病歷

　　在中大醫(yī)院門診二樓呼吸內(nèi)科，張薔主治醫(yī)師正在通過門診醫(yī)生工作站的電腦，為一位門診患者調(diào)閱其上半年在中大醫(yī)院的住院病歷，由于實現(xiàn)了全院電子病歷全覆蓋，張醫(yī)生僅用了1分多鐘就能瀏覽到該病人以往的病情。

　　來到中大醫(yī)院心血管內(nèi)科病房，記者正好碰到李擁軍主治醫(yī)師正在為一位患者辦理出院手續(xù)?？粗蛴〕鰜淼碾娮硬v中的出院小結(jié)，李醫(yī)生笑著說：“別小看這張紙，里面詳細記錄了病人住院的經(jīng)過，出院后要注意的事項，甚至連檢驗的數(shù)據(jù)都寫在上面，病人回去后可方便了。”以往病歷靠手寫的年代，出院小結(jié)上根本寫不下這么多內(nèi)容，而且不同醫(yī)生字跡不同，有的還看不清楚是啥內(nèi)容。

　　“以往一份出院小結(jié)手寫至少要寫半個小時左右，現(xiàn)在只需10-15分鐘。”中大醫(yī)院院長助理、醫(yī)務(wù)處主任湯仕忠告訴記者。

　　東南大學附屬中大醫(yī)院院長劉乃豐說，中大醫(yī)院是衛(wèi)生部指定的全國29家試點醫(yī)院之一，電子病歷已覆蓋所有病區(qū)。2003年實施至今，已生成電子病歷14萬余份。

　　利好

　　到六醫(yī)院看病只需用一張卡

　　記者了解到，除了中大醫(yī)院外，南京還有軍區(qū)總院、南京第一醫(yī)院等醫(yī)院都陸續(xù)推廣了電子病歷系統(tǒng)。但遺憾的是，這些醫(yī)院目前還是一個個“信息孤島”，沒能實現(xiàn)互聯(lián)互通。這也讓市民感到很頭疼。南京已選6醫(yī)院試點推廣就醫(yī)“一卡通”

　　馬先生的太太最近懷孕已經(jīng)有7個月了，他告訴記者，從懷孕到現(xiàn)在，他已經(jīng)為太太在兩家醫(yī)院辦了三張就診卡了。馬先生說，如今南京不少醫(yī)院在第一次去就診時都要填寫個人資料，有的醫(yī)院會在病歷上貼上條形碼，有的則是一張就診卡。發(fā)就診卡的醫(yī)院，看病、付費、取藥等都要用卡，雖然說省去了四五次來回排隊的時間，但也有不方便的地方。在南京市婦幼保健院，馬先生就辦了一張就診卡。馬先生問，為什么各家醫(yī)院的就診卡不能互通呢?

　　劉乃豐表示，由于醫(yī)院之間互不認可，新到一家醫(yī)院，病人就必須辦一張新卡。不過，據(jù)劉乃豐透露，南京已經(jīng)選擇了6家醫(yī)院試點推行就醫(yī)“一卡通”，目前各項準備工作已經(jīng)基本就緒，預計明年初就能施行。據(jù)了解，這6家醫(yī)院分別是南京市中醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京市婦幼保健院、南京市胸科醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院和東南大學附屬中大醫(yī)院。屆時，對于有南京市民卡的患者，市民卡就是他們到試點醫(yī)院就診的就診卡，沒有市民卡的患者，將用上臨時卡。

　　到社區(qū)醫(yī)院拍片子，請大醫(yī)院醫(yī)生診斷

　　前不久，家住南瑞路的老朱胸口有些發(fā)悶，到長江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，社區(qū)醫(yī)生認為可能心臟有問題，建議他先拍個心電圖。心臟的毛病社區(qū)醫(yī)生能把握準嗎?老朱有些遲疑。

　　接待的社區(qū)醫(yī)生說，“你放心好了，我們只是做檢查，診斷不是我們出?！痹瓉?，該中心的心電圖可以通過信息系統(tǒng)傳輸給與之聯(lián)網(wǎng)的東南大學附屬中大醫(yī)院，由中大醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生作出診斷后再把報告?zhèn)鬏敾貋怼?/P>

　　湯仕忠表示，該院和鼓樓區(qū)七八個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行了聯(lián)網(wǎng)。該院除了可以通過信息化操作幫社區(qū)醫(yī)生做心電圖診斷外，對于社區(qū)的出院病人，可以把他們的出院小結(jié)放在公共平臺上，讓社區(qū)醫(yī)生能一目了然，方便病人在社區(qū)的后期康復，這樣也能減輕大醫(yī)院的就診壓力。

　　規(guī)范

　　醫(yī)生看病想偷懶?監(jiān)控盯著呢

　　劉乃豐舉例說，醫(yī)院有個質(zhì)量控制辦公室，可以專門利用信息化手段，對全院每一個醫(yī)生開展的醫(yī)療活動和所寫的電子病歷進行實時監(jiān)控。專家說，質(zhì)量控制辦公室的權(quán)限在醫(yī)院是最大的。

　　想修改病歷?難了

　　昨天在演示現(xiàn)場，有代表擔心：病歷電子化了，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，沒有簽字憑證，怎樣厘清責任?電子病歷篡改起來，是不是更不露痕跡?

　　湯仕忠說，現(xiàn)在這樣的電子病歷絕對尊重事實，醫(yī)生患者的權(quán)益都得到了保護。如果在醫(yī)療中出現(xiàn)矛盾就可以用這個程序“定責”，相關(guān)部門就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看，什么時候?qū)懙哪姆N處方，是誰寫的，后來又是誰改的，每一次修改都有痕跡。湯仕忠說，目前中大醫(yī)院實施的是“雙軌制”，即一方面推行電子病歷，一方面仍保留傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷并打印、簽名。不過，我國《電子簽名法》已獲得通過，電子簽名和手寫簽名可以具有同等的法律效力。目前的障礙在于，電子簽名還沒有大范圍地推廣，購買電子簽名系統(tǒng)以及每年年檢也都需要不小費用。

　　要開大處方?難了

　　劉乃豐說，電子病歷系統(tǒng)不單記錄病人的基本情況和就診資料，還具備醫(yī)療數(shù)據(jù)分析功能。醫(yī)生開的是不是“大處方”，藥物比例是不是超標，醫(yī)院負責人和衛(wèi)生主管部門可從電子病歷數(shù)據(jù)中一目了然。通過監(jiān)控可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療措施合不合理、用藥規(guī)不規(guī)范等情況。孫耘玉主任舉例說，以前發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生在抗生素聯(lián)合使用方面有不合理的地方，經(jīng)提醒后醫(yī)生及時請專家會診，調(diào)整了抗生素使用。另外，一旦出現(xiàn)“大處方”等問題，也能及時提醒或者處罰。

　　難度

　　是否統(tǒng)一電子病歷醫(yī)院有顧慮

　　對于是否統(tǒng)一電子病歷的格式，醫(yī)院也有著自己的顧慮。醫(yī)院擔心的則是，病人是醫(yī)院的資產(chǎn)，一旦實現(xiàn)互聯(lián)互通，很多病人可能會流失到其他醫(yī)院去。另一個不太能說出口的原因是，如果認可其他醫(yī)院的檢測報告，那么本院花大價錢買來的設(shè)備利用率就低了。

　　另外，在電子病歷的推廣過程中，除了病人的各種信息，醫(yī)生對病人診療的信息、所開的藥方、各類檢查報告也會同時上網(wǎng)。各大醫(yī)院都有自己的特色治療方式，如果公開共享，會有被偷師的可能。

　　電子病歷的標準化程度不夠也是一個大問題。劉乃豐說，各家醫(yī)院都與不同的軟件開發(fā)商合作，采用的系統(tǒng)各不相同，還沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范，如果要互聯(lián)互通，就有不兼容的問題。因此，有些醫(yī)院不愿意過早上馬，擔心遇到問題后要重復投資。

　　破題

　　全省加快推進電子病歷應用

　　湯仕忠說，就各方疑慮顯示的問題而言，有些是醫(yī)院可以自己解決的，有些則需要高層級政府部門的牽頭、協(xié)調(diào)，甚至需要配套法規(guī)的支持。

　　劉乃豐建議，政府部門可牽頭建立一個病人基本信息庫，授權(quán)各醫(yī)院共享;在試點基礎(chǔ)上，盡快確定一套電子病歷的統(tǒng)一標準。

　　據(jù)了解，近日，衛(wèi)生部下發(fā)通知，在包括江蘇在內(nèi)的22個省(區(qū)、市)開展電子病歷試點工作，而省衛(wèi)生廳也已決定加快在全省推進電子病歷的應用。南京正聯(lián)合有關(guān)大專院校，就南京地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合信息系統(tǒng)的開發(fā)與應用展開研究，未來將首先整合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)對接，將就診信息與健康檔案合并歸檔。